南昌市参保职工生育保险待遇标准的通知
日期:2018-11-15 浏览

南昌市参保职工生育保险待遇标准的通知

                                         洪劳社医字[2008]12号

    各县(区)人事劳动局、南昌高新技术开发区、南昌经济技术开发区、红谷滩新区、各有关参保单位:

    根据国务院颁布《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》,将生育保险制度改革纳入我国妇女事业发展规划,以及劳动和社会保障部下发《关于进一步贯彻落实中国妇女发展纲要的通知》,劳动和社会保障部办公厅劳社厅发[2004]14号《关于进一步加强生育保险工作的指导意见》的有关精神,将建立和完善生育保险制度作为完善社会保障体系的一项重要任务,纳入当地劳动保障事业发展规划,逐步建立和完善与本地区经济发展相适应的生育保险制度。为了维护职工的合法权益,促进妇女充分就业,保障参保职工生育期间的基本生活和基本医疗保健的需要,均衡单位间生育保险费用的负担,服务大局,关注民生,结合我市近几年职工工资水平、生育保险医疗费用的实际支出等情况,现就调整后的参保职工生育保险待遇支付标准的有关问题通知如下。

    一、生育津贴:按参保职工本人生育或流(引)产时基本养老保险或基本医疗保险等月缴费工资(不超过上年度在岗职工社会平均工资)为标准计发,低于参保职工本人分娩前12个月的月平均工资时,单位可自行补齐。满22周岁以上生育的加发0.5个月的营养津贴,超过28周岁以上高龄初婚晚育的,再加发0.5个月的营养津贴,其他生育津贴计发月数按原规定执行。

    二、生育医疗费最高限额结算标准如下:

    1、提倡婚前医学检查,凭结婚证和相关检查材料参保职工男女(初婚)双方每人按100元支付。

    2、实行产前检查后,凭准生证和相关检查材料可在分娩或流(引)产后按不超过以下标准支付;

    1)妊娠12周以前流产的产前检查费160元;

    2)妊娠28周以前引产的产前检查费360元;

    3)妊娠至分娩时的产前检查费560元;

    3、生育期间的医疗费按不超过以下标准支付:

    1)正常阴道分娩1400元;

    2)阴道手术产1900元;

    3)剖宫产3500元;

    4、生育期间的合并并发症(子宫破裂、胎膜早破、脐带先露、脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿窘迫、产力异常、骨产道异常、软产道异常、胎位异常、巨大儿)按不超过以下标准加发支付:

    1)正常阴道分娩200元;

    2)阴道手术产400元;

    3)剖宫产600元;

    4)保胎治疗700元;

    三、生育和流(引)产期间的五种(产后大出血、产后感染、产褥热、产后心脏病、妊娠合并病毒性肝炎)疾病医疗费按不超过以下标准加发支付:

    1、正常阴道分娩3000元;

    2、阴道手术产3500元;

    3、剖宫产4000元;

    4、妊娠流产1000元;

    5、妊娠引产1500元;

    6、弥漫性血管内凝血合并并发症8000元;

    四、计划生育手术的医疗费按不超过以下标准支付:

    1、怀孕10周以内门诊流产300元;

    2、怀孕10周以上-12周以内住院流产600元;

    3、怀孕12周以上-28周以内住院引产1100元;

    4、怀孕28周以上住院引产1500元;

    5、普通放置宫内节育器60元;

    6、普通取出宫内节育器60元;

    7、皮下埋植避孕术60元;

    8、单侧输卵管绝育术500元;

    9、双侧输卵管绝育术800元;

    10、输精管绝育术300元;

    11、输卵管复通术1500元;

    12、输精管复通术800元;

    13、宫外孕引产术加发1500元;

    14、葡萄胎引产术加发1500元;

    15、其他计划生育手术的合并并发症(习惯性流产、早产、妊娠剧吐、妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水过多、羊水过少、过期妊娠、胎死宫内、胎儿畸形、胎儿生长限制、母婴血型不合、妊娠合并心脏病、妊娠合并贫血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾脏疾病、妊娠合并甲状腺功能亢进、妊娠合并肺结核、妊娠合并急性阑尾炎)加发400元;

    当妊娠分娩、计划生育手术合并并发症和五种重大疾病医疗费用同时发生时,应合并计发,取消原核报合并最高限额。

    五、其他生育保险待遇,按以下标准支付:

    1、凡符合计划生育政策规定,参保在职女职工,因分娩或流(引)产死亡的,可按规定支付生育医疗费和五种疾病以及计划生育手术合并并发症的医疗费,同时凭死亡证明和相关医疗材料按非因工及因病死亡的标准申领丧葬费3200元,一次性抚恤费按参保职工本人10个月的生育津贴计发。

    2 、足额缴纳了生育保险金单位的参保在职男职工其在农村或属城镇无用人单位的配偶,生育或实行计划生育手术前未实现充分就业,同时也未按灵活就业人员参加基本养老保险或基本医疗保险的,应持有街道劳动保障事务所和社区居委会(农村户籍的由村委会)的证明,符合生育保险待遇基本条件的,可按参保在职女职工同类限额标准,由其参保在职男职工所在单位持相关证明和户籍等材料,按其参保在职男职工的缴费工资基数办理享受50%的生育保险待遇申领手续。

    3、男女双方单位已参加了生育保险的在职男职工自愿终生只要一个孩子,并领取了《独生子女父母光荣证》,可享受男方护理假10天的假期生活补贴(即0.3个月参保在职男职工本人的缴费工资)。

    4、针对单位参保在职职工和退休人员(不含离休)开展妇科病(环孕检、乳房手法检查、宫颈涂片、白带常规检查)和男性生殖泌尿系统(前列腺)等的普查,每三年普查一次。

    1)妇科病普查每次100元;

    2)男性生殖泌尿系统普查每次60元;

    普查时由单位提出申请报告,生育保险经办机构分年度统一安排审核后,指定生育保险定点医疗服务机构进行普查。足额缴纳了生育保险金单位的普查费用,由生育保险定点医疗服务机构统一与生育保险经办机构结算。欠缴生育保险金的单位待补缴齐生育保险金后,再由生育保险经办机构分批安排普查。

    六、其他事项

    1、按照劳社厅发[2004]14号文精神,加强生育保险的医疗服务管理,生育保险实行医疗服务机构协议管理。我市规定已经劳动保障和卫生行政主管部门批准的县以上医疗保险定点医疗服务机构同时确定为生育保险定点医疗服务机构(异地相同)。尚未确定为生育保险定点医疗服务机构的市、县(区)妇幼保健院(所)和计划生育生殖健康技术服务中心等医疗服务机构应及时向当地劳动保障和卫生、计划生育行政主管部门提出申请,经批准后方可确定为生育保险医疗服务机构。同时报送南昌市劳动和社会保障局和南昌市医疗保险事业管理处备查。在未经批准和确定的生育保险定点医疗服务机构中发生的生育和计划生育手术医疗费用一律不得报销,生育保险待遇可由单位自行解决。我市生育保险隶属南昌市医疗保险事业管理处统一管理,按上级文件规定,医疗保险和生育保险定点医疗服务机构实行签订协议规范管理。在对医疗服务机构的保险管理、服务质量、信息管理等服务能力评价的基础上,选择适合生育保险要求的医疗服务机构签订生育保险医疗服务协议,明确双方的权利和义务。定点医疗服务机构必须为参保职工提供足量的医疗服务,直到医疗终结。

    2、由于社会保险经办机构的电脑软件正在升级开发中,故暂时取消在生育保险定点医疗服务机构先分娩再与生育保险经办机构使用医保IC卡结算费用的办法,恢复生育保险待遇审批手续仍由生育保险经办机构与参保单位统一实行最高限额结算,再由参保单位与参保职工本人进行个别结算的方法(灵活就业人员自愿参保的除外),待软件升级结束后可实行由生育保险经办机构与生育保险定点医疗服务机构、参保职工本人直接结算时,再另行通知。

    3、参保女职工申领的生育保险医疗费,由生育保险机构按照不超过定额标准支付,低于定额标准的按实际金额结算。超过定额标准的部分,未经参保职工本人或家属同意的,由医疗服务机构自行承担,经参保职工本人或家属签字同意的,由参保职工本人负担(含自费项目),单位可根据情况适当补齐。各单位应在参保女职工分娩后的半年时间内(特殊情况一年内)按要求及时办理申领手续(遇春节期间一般可提前)。

    4、按原劳动部劳部发(1997291号文第三条第4款和原江西省劳动厅赣劳社(19983号文第二条第4款的精神,年终由医疗保险经办机构管理的生育保险基金经财政行政部门决算批准后,可提取当年结余生育保险基金的50%奖励并返还足额缴纳了生育保险金的单位,应按下列条件给予奖励。

    1)按时足额缴纳了生育保险金,并按时办理了生育保险待遇领取手续的单位,奖励金额超过500元以上的;

    2)当年奖励金额的80%用于奖励单位(特殊定期返还的单位不享受此规定),20%用于医疗保险经办机构的业务培训、政策宣传、表彰先进;

    3)对结余金额和贡献较大的单位,奖励比例最高可达到95%的金额,实行总量控制,不得突破。

    4)奖励返还单位的生育保险金主要用于:改善单位职工医院(车间)妇幼基础保健设施的建设;开展计划生育政策与生育保险政策的 宣传教育以及劳动工资、计划生育专干的培训;表彰在计划生育和生育保险工作中的先进集体和个人。

    5)特殊定期返还的单位继续按原不低于实缴金额70%以内的(先个别申领,再余额结算)办法执行,待生育保险医疗费用由生育保险经办机构与医疗服务机构统一结算,生育(营养)津贴实行与参保职工个人社会化发放后,应即刻取消。医疗保险经办机构按照有关规定监督参保单位用好奖励返还的资金。

    5、对拒不缴纳或故意拖缴、欠缴生育保险金的单位,不得参与任何评先活动,未经生育保险经办机构审核,单位擅自支付的生育保险待遇,应按视同违规、违法开支给予处罚或税后列支。

    6、本规定自201271日起执行。原有关规定与本规定不一致的,按本规定执行,本规定未经修改的继续按洪劳社养字[2005]5号文中有关规定执行。

   

 

  一二年五月二十六日

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